LIGUE BELGE FRANCOPHONE de TRIATHLON et DUATHLON

 

 

A renvoyer par l’athlète au docteur Forêt, 23 rue Du Fond,  5537  Warnant

 

 

FICHE MEDICALE   (année : 2010)

 

 

NOM : …………………….………..….PRENOM :…………...……………Licence : ………..…...

 

ADRESSE : …………………………………………………………………………………………..

 

Date de naissance : ……………….     Club :………………..

 

 

 

INSTRUCTIONS POUR COMPLETER LA FICHE MEDICALE

 

L’examen médical comprend 4 volets

 

-          Volet 1 : un certificat médical d’aptitude

-          Volet 2 : un examen général.

-          Volet 3 : une anamnèse.

-          Volet 4 : un test à l’effort.

 

Pour les licences administratives, aucune visite médicale n’est demandée.

 

Pour les licences Iron Kid et récréatives, seul le volet 1 « certificat médical d’aptitude » est à remplir

 

Pour toutes les autres licences les 4 volets sont obligatoires lors de la 1^ère affiliation, et ensuite tous les 3 ans ;  le volet 1 « certificat médical d’aptitude » reste lui obligatoire chaque année. Pour les athlètes âgés de 40 ans et plus, les 4 volets sont obligatoires chaque année.

 

Le volet 3 (anamnèse) est à compléter par l’athlète, les volets 1, 2 et 4 sont à compléter par un médecin.

 

Ces tests sont demandés dans l’unique but de veiller à la santé de l’athlète dans la pratique de son sport. Il est fortement recommandé de passer chaque année un examen médical complet et, au moins une fois, le plus tôt possible, une échographie cardiaque afin de dépister toute malformation éventuelle.

 

 

 

Volet 1 : Certificat médical d’aptitude

 

Je soussigné, docteur en médecine, certifie que l’athlète susmentionné ne présente pas de contre-indication à la pratique du triathlon et duathlon.

 

DATE                        Nom et signature du médecin                                 Cachet du médecin

 

 

 

 

 

 

LIGUE BELGE FRANCOPHONE de TRIATHLON et DUATHLON

 

A renvoyer par l’athlète au docteur Forêt, 23 rue Du Fond,  5537  Warnant

 

FICHE MEDICALE   (année : 2010)

 

 

NOM : …………………….………..….PRENOM :…………...……………Licence : ………..…...

 

ADRESSE : …………………………………………………………………………………………..

 

Date de naissance : ……………….     Club :………………..

 

 

CONCLUSIONS DE L’EXAMEN GENERAL ET DU TEST D’EFFORT CI-DESSOUS

 

Je certifie, docteur en médecine, certifie, qu’à ce jour et à ce stade de l’examen, et selon les résultats du test d’effort,

 

M /Me ………………………………………… NE présente PAS de contre-indication à la pratique

 

du triathlon et du duathlon.

 

DATE                        Nom et signature du médecin                                 Cachet du médecin

 

 

 

 

 

 

Volet 2 : Examen général

 

 

SYSTEME CARDIO-PULMONAIRE 

 

- Auscultation : ……………………………………………………………………………………….

- Souffle : ……………………………………………………………………………………………..

- Tension artérielle : Systolique :………….……………. Diastolique :………………………………

 

SYSTEME LOCOMOTEUR:

 

- Hernie discale : ………………………………………………………………………………………

- Divers : ………………………………………………………………………………………………

 

SYSTEME DIGESTIF:

 

- Ulcères :………………………………………………………………………………………………

- Divers :……………………………………………………………………………………………….

 

SYSTEME CUTANE:

 

- Infections : …………………………………………………………………………………………. ..

- Mycoses (Athlete’s foot) : ………………………………………………………………………………

 

SYSTEME ORL 

 

- Otoscopie :…………………………………………………………………………………………….

 

EXAMEN URINAIRE:

 

- Protéines :…………………………………….Sang :………………………………………………….

- Glucose :……………………………………. ..Sédiment :……………………………………………

 

Volet 3 : Anamnèse

 

- Familiale 

Antécédents de mort subite ou décès dû à la pratique d’un sport : ……………..……………..

Antécédents cardiaques : .…………………………………………..…………………………..

 - Personnelle:

      Médicaments :

            AUT (autorisation à usage thérapeutique d’utiliser un produit dopant) :

            …………………………………………………………….…………………………………….

      Allergies

ORL : Tympan (perforation), sinusites : ………………………………….………………….…

Cardiaques : Malaise ou perte de connaissance à l’effort, pâleurs ou palpitations :

……………………………………………………………………………………………………

Troubles neurologiques (épilepsie, convulsions, paralysie, antécédents de traumatismes crâniens) : ……………………………………………………………………………………………………

Pulmonaires : Asthme à l’effort ou pas, emploi de puffs :……………………………………………………….

Troubles endocriniens : diabète, thyroïde : .…………………………………………………….

Blessures sportives (tendinite, fracture,opération) : ……………………….……………………

Troubles de la stature  (scoliose, semelles orthopédiques) : ……………………………………

- Biométrie

Taille : ………………. ..  Poids :………………….

            Peak flow ou capacité vitale : …………………………………………………………………...

            Pourcentage de graisse :…………………………………………………………………….…….

            VO2 max : ………………… Fréquence cardiaque au repos : ……………………………..

- Divers 

            Vaccinations :  Tétanos : (date de la dernière injection) :……………………………………

 

 

 

Volet 4 : Test d’effort (sub)maximal

 

 

Directives

-          Le choix du test d’effort (cycloergomètre ou tapis roulant) est laissé à l’examinateur.

-          Le test doit être effectué par  paliers progressifs

-          Un extrait de l’ECG en fin d’effort (effort maximal) doit être joint à la fiche médicale

 

 

TEST ERGOMETRIQUE                Type de test : …………………………………

 

 

Début de charge :…………….. Watts          Pouls :…………..

 

Durée du test :………………………..

 

Fin de charge :…………………Watts         Pouls : ………….

 

Récupération :                        Pouls à 1 minute :………………      T A :……………………….

 

                                   Pouls à 3 minutes :……………..       T A :……………………….

 

                                   ECG :……………………………………………………………..

 

ECG durant l’effort (protocole) : ………………………………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………………………….

 

Remarques :…………………………………………………………………………………………….